거주지 주소														연락처
가 족 사 항			관계		성명		연령			동거여부				장애(질병)			비고
							세			( ○ / X )
							세
							세
							세
							세
추천자 정보			성명						직위
			핸드폰						유선전화
			이메일						FAX
			기관주소
지원 신청자는 2025 하나금융그룹 장애아동•청소년 [학습] 보조기구 지원(2차)을 받고자 위와 같이 지원 신청서를 제출합니다. 지원 신청자는 신청서에 작성된 내용이 사실과 다름없음을 확인하고, 신청서에 작성된 내용이 사실과 다를 경우 지원이 취소 될 수 있으며, 이에 대한 어떠한 이의도 제기할 수 없음을 확인했습니다. 또한 지원 신청자는 지원 금액을 초과한 비용은 본인이 부담해야하고, 초과한 비용을 본인이 부담할 수 없는 경우 지원에서 탈락되거나 지원이 취소될 수 있음을 확인했습니다. 2025 년 월 일 지원 추천자: (서명) 지원 추천 기관: (직인) ※ 공문은 제출하지 않으셔도 됩니다. 위 기관 직인으로 갈음합니다.
신청 보조기구	제조사 (유통사)			품명 (추가 옵션 및 사이즈 등 기재)								수량		신청금액 (지원금)		자부담 (보호자)
				➀ ( )												0
				➁ ( )												0
				➂ ( )												0
	합 계													0		0
	보조기구 사진					보조기구 사진							보조기구 사진
	➀					➁							➂
장애/ 불편사항	(관련 내용 구체적으로 기술)
학업 및 일상생활 현황	(관련 내용 구체적으로 기술)
신청 품목 활용 계획		(관련 내용 구체적으로 기술)
가족사항 (환경, 경제 등)		(관련 내용 구체적으로 기술)
추천자 의견		(관련 내용 구체적으로 기술)
사진 [신체 증상 및 학습, 일상, 재활 등의 모습을 담은 사진]
사진 첨부(흑백 X)								사진 첨부(흑백X)
사진 첨부(흑백X)								사진 첨부(흑백X)

	2025 하나금융그룹 장애아동•청소년 [학습, 2차] 보조기구 지원 신청서

			추천 기관
성명			성별		생년월일		. . .( 세)
장애유형/정도		장애 / 증
소속 학교(학과) *재(휴)학 중인 경우*						학년
가족사항	인원	( ) 인 가구 *신청 대상자 포함
	특성	□ 한부모 □ 조부모 □ 다문화 □ 다자녀(3명 이상) □ 시설 □ 기타( )
경제사항		□ 수급자 □ 차상위 □ 직장보험 □ 지역보험 □ 비보험 □ 기타 ( )
		□ 월 건강보험료 : 원 *1년(12개월) 합계의 평균 금액 기재

※ 위 정보 필수 기재_1페이지 작성 시 자동 입력 시스템

개인정보 제공 동의서

1. 개인 정보 수집 및 이용에 대한 동의

개인 정보 수집 및 이용 목적

지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원

수집 및 이용하는 개인 정보 내용

지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보

개인 정보 이용 및 보유 기간

동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유

동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

귀하는 개인 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.

위와 같이 개인 정보 수집 및 이용에 동의하십니까?  □ 동의합니다  □ 동의하지 않습니다

2. 민감 정보 수집 및 이용에 대한 동의

민감 정보의 수집 및 이용 목적

지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원

수집 및 이용하는 민감 정보 내용

지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보

민감 정보 이용 및 보유 기간

동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유

동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

귀하는 민감 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.

위와 같이 민감 정보 수집 및 이용에 동의하십니까?  □ 동의합니다  □ 동의하지 않습니다

3. 개인 및 민감 정보 제3자 제공에 대한 동의

개인 및 민감 정보를 제공 받는 자

푸르메재단, 지원기업 및 배분위원

개인 및 민감 정보 이용 목적

지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원

제공되는 개인 및 민감 정보 내용

지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보

제공된 개인 및 민감 정보 이용 및 보유 기간

동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유

동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

귀하는 개인 및 민감 정보 제3자 제공을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.

위와 같이 제3자 제공에 동의하십니까?  □ 동의합니다  □ 동의하지 않습니다

4. 지원 사례 공개에 대한 동의(재단 홈페이지 및 SNS, 재단 제작물, 지정후원 기업 등)

지원 사례의 수집 및 이용 목적

지원 사업 결과보고 및 지원 사업 안내(홍보)

수집 및 이용하는 지원 사례 내용

이름

□ 실명  □ 가명

인적사항

□ 동의  □ 비동의

지원 내용

□ 동의  □ 비동의

사진 공개

□ 동의  □ 측면사진  □ 모자이크 처리  □ 비동의

개인 정보 활용 기간

동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유

동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

귀하는 지원 사례 공개를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.

위와 같이 지원 사례 공개에 동하십니까?  □ 동의합니다  □ 동의하지 않습니다

개인정보보호법 등 관련 법률에 의거해 상기 본인은 위와 같이 개인 정보 수집, 이용, 제공 및 활용에 동의합니다.

년   월   일

지원 신청자:           (서명)

지원 신청자의 (관계):           (서명)

개인정보관리책임자

소속

개인정보관리책임자

개인정보취급자

연락처

푸르메재단

실장

최현주

02-6395-7013

부, 모, 형제 등

신청자 외 가족구성원 중 장애 또는 질병이 있는 경우 기재

*해당하는 경우 관련 추가 서류 제출*

직인 누락 시, 미제출로 처리 됨.

*공문제출 필요 없음*

※ 공지사항

1) 1인 최대 지원금 450만원 이내 여러 품목 신청 가능 (450만원 초과 시 자부담 발생)

2) 태블릿/노트북의 경우, AAC 프로그램 등이 삽입되어 보조기구로 판매되고 있는 제품에 한하여 신청 가능.(단순 태블릿/노트북 불가)

3) 단, 동일한 품목군을 중복으로 신청하는 것은 불가능함(Ex, 점자출력기 2개, 안구마우스 2개)

4) 품목의 정확한 제조(유통)사, 품명, 옵션, 사이즈, 가격 확인 후 신청

5) 선정 후, 품목 및 옵션 변경/추가 등은 불가능

신체 증상)

심사 시 참고자료. 컬러사진 첨부

신체 증상)

심사 시 참고자료. 컬러사진 첨부

학습, 일상, 재활)

관련 컬러 사진 첨부

학습, 일상, 재활)

관련 컬러 사진 첨부

신청자 성명 / 서명

Ex) 부 또는 모 기재