<양식1>

2025년 ○반기 국외추도순례 참가신청서

❚ 신청자

성 명
생년월일	년 월 일
주 소	□□□□□
연 락 처	☏
희생자와의 관계
비상연락처	성명: (관계: ) ☏

❚ 강제동원 희생자

성 명
생년월일	년 월 일
본 적
사망(행방불명) 지역

위와 같이 행정안전부 산하 (재)일제강제동원피해자지원재단에서 시행하는 국외추도순례에 참가를 신청합니다.

2025년  ○월  ○일

신청자 :                 (인)

일제강제동원피해자지원재단 이사장 귀하

<양식2>

개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

추도순례사업 운영을 위한 개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서

(재)일제강제동원피해자지원재단은 ‘추도순례사업’ 운영과 관련, 개인정보 수집·이용 및 제공에 대해 귀하의 동의를 받고자 합니다.

수집·이용에 동의한 개인정보는 수집 목적 외로 이용·제공되지 않으며, 정보주체는  개인정보처리자를 통해 제공한 개인정보의 열람, 삭제 등을 요구하실 수 있습니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역(필수사항)

항목	수집ㆍ이용 목적	보유기간 및 근거
성명, 생년월일, 주소, 연락처(휴대/자택), 희생자와의 관계, 비상 연락처	추도순례사업 운영 및 대상자 선정	「개인정보 보호법」 제15조에 따라, 6개월

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 추도순례 관련 신청이 불가능할 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 고유식별정보 수집‧이용 내역(필수사항, 참가확정자만 수집 예정)

항목	수집ㆍ이용 목적	보유기간	수집 근거
여권사본(여권번호)	추도순례사업 운영	6개월	「개인정보 보호법」 제15조, 동법 제24조

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 추도순례 참가에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 민감정보 처리 내역(선택사항, 해당자만 동의 필요)

항목	수집ㆍ이용 목적	보유기간	수집 근거(필수)
기초수급자, 차상위계층	추도순례사업 운영 및 대상자 선정	6개월	「개인정보 보호법」 제15조, 동법 제23조

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 추도순례 참가에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 민감정보 처리 내역(선택사항, 만 70세 이상 신청자만 동의 필요)

항목	수집ㆍ이용 목적	보유기간	수집 근거(필수)
건강정보	추도순례 참가 가능 여부 확인	6개월	「개인정보 보호법」 제15조, 동법 제23조

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 추도순례 참가에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 개인정보 제3자 제공 내역(필수사항, 참가확정자만 수집 예정)

제공받는 자(기관명)	제공 목적	제공 항목	제공근거 및 이용기간
OO여행사	항공권 및 비자 발급	성명, 주소, 연락처, 여권사본(여권번호)	「개인정보 보호법」제15조, 동법 제17조에 따라, 6개월

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원활한 기부금 영수증 발급에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보 제3자 제공하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 기타 고지사항

「개인정보 보호법」 제15조제1항 제3호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧이용합니다.

항목	수집ㆍ이용 목적	수집 근거
일제강점하강제동원피해심의‧결정통지서 또는 위로금 지급 결정통지서	추도순례 참가 대상자 여부 확인	「개인정보 보호법」제15조

2025년    월    일

본인은 위와 같이 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 등에 대하여 동의하며, 만 14세 이상임을 확인합니다.

본인 성명                    (인 또는 서명)